核心提示 

　　现代社会节奏快压力大，不少人心灵“感冒”一触即发，精神卫生健康由此成为社会大众关注的热点。精神卫生工作是当前建设“健康中国”的重要内容，也是长期以来基层医改的难点。基层精细化精卫服务如何开展？怎样才能让患者和家庭重新回归社会？由365游戏大厅作为牵头单位的大鹏新区医疗集团成立了全市首家社区精神卫生服务管理中心，探索一条新的服务管理之路。构建三级诊疗体系，形成“闭环式”管理，组建专业化团队下沉基层，“一对一”实行上门服务，以社工为主体提供全面帮扶——一系列具有改革“实验”意义的精卫健康服务，开始在深圳大鹏实施并逐步取得实效，收获了患者居民的点赞和口碑。 

　　多重困局 重度精神病患“康复难” 

　　深圳市卫健委等多个部门联合调查发现，深圳市成年居民精神疾病的终身患病率达21.19%，其中1.41％为重性精神疾病。精神疾病作为一种慢性疾病，需要长期服药，但目前患者服药依从性普遍偏低，导致精神疾病经常复发，而家庭和社区缺乏专业管理和技术处理能力，从而导致精神病人肇事肇祸事件不断发生。同时，长期的精神障碍会导致患者认知功能及社会功能减退，药物控制病情后，更需要后期的康复措施帮助患者恢复社会功能，重返社会。 

　　多年来，精神障碍患者的社区康复和管理，一直是深圳精卫工作的“短板”，在大鹏新区更是如此。由于地广人稀，居住分散，加之外来人口多，大鹏辖区内精神障碍患者的健康服务以往难以真正“落地”。尤其是需要重点管理的500多名严重精神障碍患者，包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执型精神病等，由于其病情具有一定的危险性和特殊性，成为了社区里“沉默”的弱势群体，同时也成为了大鹏建设国际旅游度假区的一个不稳定因素。 

　　近年来，虽然卫健、民政、公安等多个部门在对这一群体进行“五位一体”的管理，但重“监管”轻“服务”的工作模式，使得成效并不尽如人意，“病耻感”让患者及其家庭感觉压力大，社会公众歧视重，精神卫生的资源偏少，肇事管控很困难，而专职精防从业人员也很紧缺，因此精防工作一直是基层很难做好的公卫任务，亟须改革探索出一个具有深圳特色的有效管理模式。 

　　资源下沉 精准化服务管理社区“落地” 

　　2018年3月，社区精卫服务管理中心成立后，这种情况得到了改变。大鹏新区率先引入澳大利亚精神障碍患者居家管理先进经验，对于重度精神障碍患者的管理，实现了以“服务”为核心的理念转变，以“主动下沉”为特色的模式改变，真正意义上实现了以病人健康为中心。 

　　据了解，该集团区级社区精神卫生服务管理中心成立后，一方面建立畅通三级诊疗、双向转诊的诊疗模式，重度急性患者可直接转至市康宁医院看病住院，康复病人可以由中心安排转至社区进行居家管理，由专职团队开展追踪随访服务。实现对全辖区经确诊的重性精神障碍患者无缝对接的“闭环式”的管理。 

　　另一方面，大鹏新区将管理和服务有效结合，配备足够精防社工，以社工为主体力量，通过由全科医生、精神科医生、专职精神卫生社工及护士组成的专业服务团队，下沉社区，主动服务。采取每周培训，个案讨论分析，上门访视，管理服药、进行心理疏导，制定康复训练方案，进入精神障碍患者家庭，为患者及其家庭提供全方位的帮扶，并链接社康医生为其提供家庭医生服务，让精神康复和躯体健康都得到全方位的管理，创新开展了社区“专职团队服务+家庭管理”精神卫生管理新模式。 

　　家住葵涌办事处的重度精神障碍患者小王一家，便是大鹏新区这一精卫管理新模式的受益者。小王今年42岁，罹患精神分裂症，是个20多年的“老病号”，严重时会出现躁狂、伤人行为，还伴有糖尿病、痛风、体型肥胖等疾病，生活不能自理。小王的父母近年来年事已高，也患有多种基础型疾病，对儿子的照顾日渐心力不足，因此担忧小王日后的治疗和生活，成为了老两口的一块心病。“但是现在都好了，大鹏新区医疗健康集团提供的社区康复服务让我们家从此有了依靠！社区精卫小组的医护和社工上门服务，根据我儿子各方面的情况评估，为他度身制定了一整套健康管理方案。儿子病情一直控制不好，精卫中心就为他联系了市康宁医院的专家治疗和调药；护士和社工对他的情况长期进行跟踪随访，督促管理吃药；他身体上还有很多其它慢性病，中心又联系社康‘家庭医生’给他都一并也管理了起来。”患者父亲欣喜地告诉笔者，这一年多来，小王的病情持续好转，现在能遵医嘱配合治疗了，危险性评估等级降到了零，他的糖尿病、痛风等也都得到有效控制。不仅如此，社工和医护还长期对他家进行全面的帮扶，老两口的慢性老年病，也都得到了及时治疗，身体基本恢复了健康。 

　　大鹏居民李阿姨最近很开心——她罹患精神障碍的儿子阿阳，在社区精卫小组的康复管理和帮扶下，已经病情稳定，重新回到了工作岗位。“如果不是医生、护士、社工尽心帮扶，我儿子不会有今天！他们就是我的亲人啊！”李阿姨流着热泪告诉笔者。阿阳在2017年被诊断患上了“偏执型精神分裂症”，发病后出现情绪不稳定、攻击人等高风险行为，不仅工作没了，连妻子也与他离婚，他终日在家闷闷不乐，让原本不稳定的病情更加雪上加霜。了解到阿阳的情况后，社区精卫小组马上介入，对他进行个案管理，量身订制了健康管理方案，安排他去康宁医院住院，病情稳定后又将其接回社区进行长期上门管理和服务。“情况最差的时候，医护和社工几乎每周来家里帮他制定服药计划，看着他按时吃药；他心情苦闷时，社工经常来家陪他聊天。”得知一家人经济困难，社工指导李阿姨帮阿阳申请了用药补贴和监护补贴；了解到李阿姨患有高血压和脑梗塞，因为拮据不敢到医院检查，社工主动带她去到辖区社康参加老人免费体检。经过社区精卫小组一年多的服务和帮扶，阿阳的病康复了。如今的他重新找到了工作，和妻子也重归于好，全家人的生活重回正轨。 

　　成效显著 精防创新模式收获群众口碑 

　　“我们以加强‘社区’管理为核心，打造专职康复服务团队开展服务，让所有有需要的重度精神障碍患者和家庭，能够零距离享受到我们的管理和服务，让基层精卫健康服务真正落地，管理真正到位。”大鹏新区医疗健康集团社区精卫中心负责人赵林丽医生介绍，该中心成立一年多来，优质的服务在患者居民中收到良好反响，患者和家属的满意度和获得感大为提升。 

　　据了解，大鹏医疗健康集团社区精卫康复服务开展以来，全区精卫工作呈现出新局面，不仅有效防止肇事肇祸的发生，而且进一步促进精神障碍患者稳定病情、恢复社会功能和提高生活质量。新区精神障碍患者自从专职团队管理后，与管理前同期比各指标均明显上升，面访率上升了23.07%，体检率提高了26.58%，其中不稳定患者转诊率上升了71.43%，高风险规范管理率上升了27.5%，这两项指标均达到了100%，早期发现问题提前进行干预，这也是新区近两年肇事肇祸为零的主要原因。同时多方努力查找，将失访率下降了2.06%。有了专职专业团队的管理，五位一体联合管理精防工作的繁琐程序也更加简洁有效。 

　　“精神疾病患者治疗有其特殊性，因为患病的长期性和终身性，患者主要康复场所是在家中和社区，而重度患者具有危险性，在社区可能为周边居民带来不安全因素，因此，精神病患者在社区的管理极其重要，不仅关系到群众的身心健康，还涉及社会的平安稳定，是建设健康深圳、平安深圳、幸福深圳的一项重要内容。”深圳市精神卫生中心主任刘铁榜指出，“近年来，大鹏新区对社区精卫管理进行了一些有益的探索，创新体制机制，克服了很多困难，从以前较为薄弱的基础起步，取得了很大进展。比如精防社工配置比例、患者面访率在全市各区中已排在最前，患者肇事率也非常低等等，成效显著。” 

　　据统计显示，截至目前，大鹏新区医疗集团社区精卫团队上门面访患者人次达696次，电话访视90次，集团进行个案管理的病例已达70例。同时，精卫服务团队积极协助患有糖尿病及高血压的精神障碍患者和其家属进行治疗，有效控制慢性疾病发展。帮助患者精神康复的同时，将整个家庭的躯体健康也管理起来。 

　　精细化的康复服务，全方位的关爱帮扶，给很多原本生活在精神疾病“阴影”下的患者和家庭带来了阳光，给社会带来了平安。